東京女子医大、禁止薬剤の投与について

東京女子医大病院:５年で小児１２人死亡　禁止鎮静剤、因果関係調査 - 毎日新聞は
《東京女子医大病院[1]（東京都新宿区）で今年２月、小児への使用が禁じられている鎮静剤を投与された２歳男児が死亡した医療事故で、死亡した男児と同様に禁止薬を投与された６３人のうち、１２人が死亡していたことが分かった。》と報じている。

友人が看護師の研修に長年携わっていたことを思いだし、「医師にまでは手が届かなかったか」と想いながら、記事を読んだ。医師の倫理はどのように教育されているのだろう。今回の医療ミスの問題はどこに原因があるのだろうと考えて見た。

５年で小児１２人死亡　禁止鎮静剤、因果関係調査

• 東京女子医大病院[1]（東京都新宿区）で今年２月、小児への使用が禁じられている鎮静剤を投与された２歳男児が死亡した医療事故で、死亡した男児と同様に禁止薬を投与された６３人のうち、１２人が死亡していたことが分かった。
• 新たに判明した１２人について、永井病院長は「プロポフォールが原因とは考えていない」と述べた。
• 男児の死因について、執刀医らはカルテにある「自然死」ではなく、禁止薬を使ったことによる「異状死」と指摘している。

禁止鎮静剤投与　小児１２人死亡　「こんなにあるとは」遺族側、真相究明求める

• 東京女子医大病院[1]（東京都新宿区）で今年２月、小児への使用が禁じられている鎮静剤を投与された２歳男児が死亡した医療事故で、死亡した男児と同様に禁止薬を投与された６３人のうち、１２人が死亡していたことが分かった。
• また、新たに判明した１２人について、永井病院長は「プロポフォールが原因とは考えていない」と述べた。
• 男児の死因について、執刀医らはカルテにある「自然死」ではなく、禁止薬を使ったことによる「異状死」と指摘している。

小児１２人死亡　「禁止薬使用、重大問題」　理事長に辞任要求

• 教授グループは、吉岡理事長の大学運営に批判的で、この日、吉岡理事長とは別に会見を行った。「１２人が死亡した事実は（理事長の会見後に）初めて知った」としている。
• プロポフォールなどの禁止薬は通常、代わりに使える薬がない場合、病院内の倫理委員会などの了承を得たうえで、本人や家族の同意を得て使用する。

禁止鎮静剤投与　厚労省と都、立ち入り検査 

• 両親の代理人の貞友義典弁護士は「主治医らは検査せず放置したとの事実が中間報告書に記載されていない」と指摘。１２人が死亡していた事実も記載がないという。

子供投与「禁止と知っていた」　東京女子医大の麻酔科医　　：日本経済新聞

• 高桑医学部長によると病院の調査とは別に、教授会が聞き取り調査を実施した。麻酔科医は「鎮静効果が表れやすいので、男児が動いて人工呼吸器の管が外れないように投与した」と説明。男児の家族に事前に説明はしなかったという。

こうした問題の原因は大きく三つに分けられる。

その第一は現場の問題である。

麻酔科医が、《鎮静効果が表れやすいので、男児が動いて人工呼吸器の管が外れないように投与した》という事実だけでなく、そう判断した理由を明らかにすることであろう。医療ミスがそれまでに11人死んでいたのである。そのように判断することが常態化していたことに気づけなかった人たち及び、体制に問題がある。医療現場では起こり得ることであるとの感覚麻痺が起きていたのではないか。

第二は、専門化集団のガバナンスの問題ということに帰結する。しかし、それを単純に外部から学識経験者を入れて倫理委員会なるものを創り、屋上屋を重ねることになるのだろうか。問題は能力以上の処理が不可能になっている社会的システムそのものの破綻ではないだろうか。

つまり、第三に挙げられる原因は、医療技術に対する過度の期待である。

善意の仮面をかぶって、欲求は拡大する。過大な欲求を満たそうと、「金目でしょ」と助成金をつぎ込み、解決を図ろうとする医療制度が、現場での医療ミスという破綻を起こすというジレンマを抱えることになったのである。個々人は、常に当然のことをしているのであるが、それが正しい結果につながらないのである。また判断力が低下していることに気づかないから、正しいと思った判断が間違った結果になるのである。判断力の低下に、個人的にも、組織的にも気づけなかったというのが今回の問題であったと考える。

医療技術の進歩とともに、医療への過大な期待が高まっているが、医療関係者の倫理を高めるのは社会全体の問題である。「生老病死」をどうとらえるか、一人一人の倫理の問題である。

禁止鎮静剤投与「投与中止後透析なら生存」心電図異常対応せず２歳児死亡

• 警視庁は担当医らが救命のために必要な処置を怠った可能性があるとみて業務上過失致死の疑いで捜査を進めている。
• １９日午後から複数回、心電図の波形に異常が表れたが、担当医らは気付かず、投与を続けた。
• 担当医らは２０日午前になって初めて心電図の異常に気付き、エコー検査を行ったものの、「心臓の動きに異常はない」と判断。同日午後には別の医師が尿の変色を指摘したが、対応は取られなかった。
• その後、２１日朝になって詳しい心電図を取って異変に気付き、ようやく投与を中止した。血液検査でも異常が見られたが、担当医らは有効な対策を取らなかった。男児はその後に容体が急変して、同日午後８時前に急性循環不全で死亡した。
• 「２１日朝の投与中止後にすぐ人工透析をしていれば、助かった可能性がある」と伝えたという。透析を実施しなかったのは、担当医らが男児の異常をプロポフォール投与による副作用と認識しなかったためとみられる。

禁止鎮静剤投与　２歳児死亡「異常、なぜ放置」不信感募らす両親 

• 別の病院で首に良性の腫瘍があると診断され「東京女子医大なら信頼できる」と紹介状を書いてもらった。
• 幼い体への負担が心配だったが、「１０分程度で終わる簡単な手術」という担当医の言葉を信じた。手術翌日、ＩＣＵのベッドに横たわった息子の顔はむくみ、まぶたは腫れ上がっていた。
• 担当医は「使っている鎮静剤は安全でいい薬。心配はいりません」と話したが、２日後には「脳はもう死んでいます」と一方的に告げられた。
• 死亡の理由をただしても「分からない」と繰り返すばかり。鎮静剤が原因の可能性がある、と聞かされたのは約１０日後だった。